О внесении изменений в постановление Правительства Нижегородской области от 21 июня 2006 г. № 203

____________________________________________________________________
(наименование государственного казенного
учреждения Нижегородской области
социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу дубликата удостоверения ветерана труда

Данные получателя

удостоверения

Ф.И.О. заявителя ________________________________________
Дата рождения _________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)__________ ______________________________________________________
Телефон_______________________________________________
Паспорт: серия _______________ номер ____________________
кем и когда выдан _______________________________________

Прошу выдать мне дубликат удостоверения ветерана труда в связи с тем, что ранее выданное удостоверение (нужное отметить знаком V):
     пришло в негодность (пришедшее в негодность удостоверение сдано ),
     утрачено (похищено).

Представляемые документы:

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения)

___________________________________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие государственному казенному учреждению

Нижегородской области "Управление социальной защиты населения___________"
(__________________________________________________________________),

(адрес)

министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 9) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, регистрации по месту жительства, о награждении, о трудовом (страховом) стаже, выслуге лет, о продолжительности работы (службы) в соответствующей сфере деятельности (отрасли экономики)), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", за исключением размещения их в общедоступных источниках, при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда".

Настоящее согласие дается на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с Положением о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства Нижегородской  области от 21 июня 2006 г.             № 203.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в указанное государственное казенное учреждение социальной защиты населения.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а).        

"____"________________20___г.___________________/____________________

(подпись)                 (расшифровка подписи)

___________________________________________________________________

     (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     (линия отреза)

     РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

Документы на выдачу дубликата удостоверения ветерана труда от гр.___________ _________________________приняты "__________"_________________ 20___ г.
____________________________________________________________________

(подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

Перечень принятых документов:

1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________