О внесении изменений в постановление Правительства Нижегородской области от 21 июня 2006 г. № 203

В комиссию по присвоению звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области

от _________________________________

(Ф.И.О. полностью)

___________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

паспорт _____________________________

           (серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________

тел. ________________________________

     ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда" на основании прилагаемых документов:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

          В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
     "О персональных данных" даю согласие государственному казенному учреждению

Нижегородской области "Управление социальной защиты населения

_____________________________________________________________"

(_____________________________________________________________),

                                                          (адрес)

министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 9) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, регистрации по месту жительства, о награждении, о трудовом (страховом) стаже, выслуге лет, о продолжительности работы (службы) в соответствующей сфере деятельности (отрасли экономики)), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", за исключением размещения их в общедоступных источниках, при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда".

Настоящее согласие дается на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с Положением о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства Нижегородской области от 21 июня 2006 г. № 203.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в указанное государственное казенное учреждение социальной защиты населения.

Об ответственности за недостоверность представленных

сведений предупрежден(а).

"____"__________20___г.__________________/______________________
     (подпись)              (расшифровка подписи)

Документы гр. ______________________ приняты "___" _________ 20___г.

_______________________________________________________________

(подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     (линия отреза)

РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

Документы на присвоение звания "Ветеран труда" гр. _______________________

приняты "____"________________20___г.

____________________________________________________________________

(подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

Перечень принятых документов:

1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3._____________________________________________________________