Название медицинской организации, Главному врачу ГКУЗ НО "НТЦМК"
подавшей заявку С.И. Ермоловой
(угловой штамп)
Заявка
на санитарно-авиационную эвакуацию
Дата и время подачи заявки: _______________________________________________
Возраст пациента: _________________________________________________________
Пол: ______________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тяжесть состояния пациента: средней степени, тяжелое, крайне тяжелое
________________________________________
нужное подчеркнуть
Эвакуация пациента санитарным автомобильным транспортом невозможна.
Необходимо оказание медицинской помощи в экстренной форме/в неотложной
________________________________
нужное подчеркнуть
форме
_____
Принимающая мед. организация: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., контактные данные (телефон) лица принимающей мед. организации, с
которым согласована госпитализация: _______________________________________
Ф.И.О., контактные данные (телефон) лица принимающей мед. организации:
___________________________________________________________________________
<*> Заявку подал:
___________________________________________________________________________
Должность Подпись Фамилия, инициалы