Дополнительные сведения
при обращении за ежемесячной денежной выплатой
в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Сообщаю следующие сведения:
- фамилия заявителя, которая была при рождении ____________________________
- фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________
- дата рождения (усыновления) ребенка _____________________________________
- наличие факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка
___________________________________________________________________________
- наличие факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка
(детей) ___________________________________________________________________
- наличие факта совершения (несовершения) умышленного преступления
___________________________________________________________________________
- доходы семьи ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________ 20__ г. _______________ __________________________
подпись расшифровка подписи