ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ | СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ | |
ВИДЫ ДОХОДОВ | СУММА | |
Ф.И.О. _________________________ _______________________________ Степень родства _________________ Документ ______________________ серия _______________ N ________ Кем и когда выдан ______________ ______________________________ ______________________________ Дата рождения "___" ___________ г. Место рождения ________________ ______________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________ ______________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: ______________________________ ______________________________ Адрес регистрации по месту проживания: ______________________________ ______________________________ Гражданство ___________________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ______________________ | Доходы, полученные от трудовой деятельности | |
Денежное довольствие | ||
Государственные пенсии | ||
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.) | ||
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности ИНН _________________ | ||
Полученные алименты | ||
Прочие полученные доходы (в т.ч. от реализации продукции личного подсобного хозяйства) ______________________ (указать их вид) | ||
Имущество: ____________________ ______________________________ ______________________________ | ||
ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ | СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ | |
ВИДЫ ДОХОДОВ | СУММА | |
Ф.И.О. ________________________ ______________________________ Степень родства ________________ Документ ______________________ серия ______________ N _________ Кем и когда выдан _______________ _______________________________ _______________________________ Дата рождения "___" ____________ г. Место рождения _________________ _______________________________ _______________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________ ______________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: ______________________________ ______________________________ Адрес регистрации по месту проживания: ______________________________ ______________________________ Гражданство ___________________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ______________________ | Доходы, полученные от трудовой деятельности | |
Денежное довольствие | ||
Государственные пенсии | ||
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.) | ||
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности ИНН _________________ | ||
Полученные алименты | ||
Прочие полученные доходы (в т.ч. от реализации продукции личного подсобного хозяйства) ______________________ (указать их вид) | ||
Имущество: ____________________ ______________________________ ______________________________ | ||
Описание трудной жизненной ситуации (для рассмотрения права на адресную
государственную социальную поддержку):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________