Приложение в ред. приказа департамента градостроительной деятельности и развития агломераций Нижегородской области от 26.09.2019 № 01-03/116 - см. предыдущую редакцию
Директору департамента градостроительной
Заявитель (физическое лицо, индивидуальный предприниматель) Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения _________________ Удостоверение личности _______________________ Серия ____________ N ____________ Выдан ____________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН ___________________________ Адрес регистрации местожительства: ___________________________________________ __________________________________________________________________________ Телефон ________________________________________ e-mail _____________________ Заявитель (юридическое лицо) Наименование полностью ____________________________________________________ в лице (Ф.И.О., должность) ___________________________________________________ ____________________________________ИНН/ОГРН _________________________ Адрес местонахождения: _____________________________________________________ Телефон ________________________________________ e-mail _____________________ Представитель заявителя (при наличии) Ф.И.О. ___________________________________________________________________ Удостоверение личности ____________________________________________________ Серия ____________ N ____________ Выдан ___________________________________ _________________________________________________________________________ Адрес регистрации местожительства: __________________________________________ Телефон ________________________________________ e-mail ____________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенность, приказ, устав, свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и т.п.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ При наличие ранее выданного градостроительного плана земельного участка (подготовленного после 30 июня 2017 года)прошу признать утратившим силу данный градостроительный план земельного участка/прекратить предоставление государственной услуги (нужное подчеркнуть) Прошу выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым номером ___________________________________________________, с разрешенным видом использования _______________________________________, расположенного по адресу: ________________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается полный адрес земельного участка или адресные ориентиры) находящегося на праве собственности, в аренде или в ином пользовании заявителя и иных лиц _____________________________________________________, _______________________________________________________________________, (нужное подчеркнуть, вписать N, дату правоустанавливающих документов на для целей использования земельного участка: проектирование, строительство, реконструкция (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства ________________________________________________________________________ Сведения об объектах капитального строительства и иных строениях, сооружениях (в т.ч. временных, некапитальных), расположенных в границах земельного участка: |
N п/п | Назначение объекта | Кадастровый (инвентаризационный) номер объекта (помещения) | Почтовый адрес | Сведения о зарегистрированных правах на объект | |||
Дополнительные сведения об утвержденной документации по планировке территории, в границах которой находится участок (при наличии): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ): _________________________ |
Водоснабжение: Хоз.-быт. нужды _________ куб. м/ч Производ. нужды ________ куб. м/ч Горячее водоснабжение ___ куб. м/ч (при индивидуальном источнике теплоснабжения) Водоотведение: стоки ____ куб. м/ч | Теплоснабжение: Расход тепла ____________ Гкал/ч, в т.ч.: на отопление ____________ Гкал/ч на вентиляцию __________ Гкал/ч на гор. водоснабжение ____ Гкал/ч Источник теплоснабжения ______________________________ | |||
Пожаротушение: ____________ л/с, в т.ч.: внутреннее _________________ л/с наружное __________________ л/с автоматическое ______________ л/с | Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию ____________ год | |||
Примечание: - при реконструкции зданий (сооружений), увеличении используемых площадей, при существующем подключении объекта к инженерной инфраструктуре указываются данные на необходимое дополнительное инженерное обеспечение; - при наличии полученных действующих технических условий представляются копии этих документов; - при отсутствии необходимости подключения к отдельным видам ресурсов указать "не требуется"; - при наличии собственных ресурсов указать "от собственных сетей"; - при самостоятельном получении технических условий указать "самостоятельный сбор технических условий". Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель. Заявитель проинформирован и выражает согласие на приостановление государственной услуги в случае, если на земельный участок, указанный в настоящем заявлении, ранее выдан ГПЗУ, утвержденный до 30 июня 2017 года, срок использования информации которого предусмотрен постановлением Правительства Нижегородской области от 23.06.2017 N 452, при этом срок действия ГПЗУ не истек. Документы и информация, необходимая для получения государственной госуслуги, прилагаются в _________ экз. на __________ листах по описи (Приложение 1). Результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично либо направить по указанному адресу, по почте или на электронный адрес (нужное подчеркнуть). Заявитель: ______________________________________ _____________ (Ф.И.О., должность представителя (подпись) |