Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
заседание комиссии министерства здравоохранения
Нижегородской области по отбору пациентов для проведения
процедуры ЭКО
N ________ от ____________
(номер и дата протокола)
___________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
_________________ ________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
Диагноз: __________________________________________________________________
(диагноз, код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Министерство здравоохранения Нижегородской области
___________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения
выдавшего направления)
г. Нижний Новгород, ул. Малая Ямская, д. 78,
тел. (831) 435-31-20, факс (831) 439-09-65
____________________________________________
e-mail: official@zdrav.kreml.nnov.ru
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
Т.А. Боровкова Начальник отдела