Оформляется на бланке заявителя (при наличии)
Начальнику управления
административно-технического
и муниципального контроля
администрации города Нижнего Новгорода
____________________________
от ___________________________
Ф.И.О. и должность заявителя,
наименование юридического лица,
ИНН, ОГРН, ОГРИП (для ИП)
почтовый адрес с указанием индекса
Форма заявления
о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство,
эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах автомобильных дорог,
полос отвода автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа город Нижний Новгород
Прошу Вас заключить договор на прокладку, перенос, переустройство,
эксплуатацию инженерных коммуникаций
__________________________________________________________
(наименование инженерных коммуникаций)
в границах автомобильной дороги, полосы отвода автомобильной дороги общего
пользования местного значения от __________________________________________
до _______________________________________________________________________.
(наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям, сооружениям (адрес)
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления на заключение
договора на прокладку (перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных
коммуникаций в границах автомобильной дороги, полосы отвода автомобильной
дороги местного значения посредством:
электронной почты по адресу: __________________________________________
(данная графа заполняется по желанию заявителя)