Амбулаторный лист прерванной беременности
(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)
1. ФИО пациентки __________________________________________________________
2. Дата рождения пациентки ________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
4. Место работы, профессия ________________________________________________
5. Краткое описание УЗИ ___________________________________________________
6. Клинический диагноз ____________________________________________________
Дата Врач-генетик _________________________ (подпись)
(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом)
7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали
беременность ______________________________________________________________
8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или
индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания
беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции)
___________________________________________________________________________
9. Дата прерывания беременности ___________________________________________
10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития __________
При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длина плода
25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти
Врач акушер-гинеколог _________________ (подпись) Дата ______________
Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и
плаценты (Заполняется врачом патологоанатомом и передается в МГК ГУЗ НОКДЦ)
Врач патологоанатом __________________ (подпись) Дата ______________