Дополнительные сведения при обращении за ежемесячной
денежной выплатой в связи с рождением (усыновлением)
первого ребенка
Сообщаю следующие сведения:
- фамилия заявителя, которая была при рождении ________________________
- фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________
- дата рождения (усыновления) ребенка _________________________________
- наличие факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении
ребенка ___________________________________________________________________
- наличие факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновлении
ребенка (детей) ___________________________________________________________
- наличие факта совершения (несовершения) умышленного преступления ____
___________________________________________________________________________
- доходы семьи ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________ 20__ г. _______________ _____________________
подпись расшифровка подписи