О мерах по улучшению качества медицинской помощи больным хронической болезнью почек

Образец формы
заявления отказа больного от
заместительной почечной терапии.

Председателю диализной комиссии
от  (Ф.И.О.)____________________
______________________________
______________________________
дата рождения__________________
адрес места регистрации _________
______________________________
______________________________
______________________________
адрес места жительства __________
______________________________
______________________________
______________________________
контактные телефоны ___________
______________________________
______________________________

Заявление

Я информирован(а) о медицинских показаниях и необходимости проведения мне заместительной почечной терапии, о методах  заместительной почечной терапии.  

Я уведомлен(а) о том, что для программного гемодиализа необходим регулярный приезд в центр диализа не реже 3 раз в неделю,  а для амбулаторного перитонеального диализа - не реже 1 раза в месяц.

Я также информирован(а) о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности проведения сеансов гемодиализа и перитонеальных обменов возникнут серьезные осложнения или смерть.  Я  информирован(а) о последствиях  отказа от заместительной почечной терапии.   

Несмотря на это, я отказываюсь  от заместительной почечной терапии  в связи с

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Подпись
 Дата