О мерах по улучшению качества медицинской помощи больным хронической болезнью почек

Образец формы
заявления больного на включение
в реестр больных ХБП

Председателю диализной комиссии
от  (Ф.И.О.)____________________
______________________________
______________________________
дата рождения__________________
адрес места регистрации _________
______________________________
______________________________
______________________________
адрес места жительства __________
______________________________
______________________________
______________________________
контактные телефоны ___________
______________________________
______________________________

Заявление

Прошу рассмотреть мои медицинские документы и внести меня в реестр больных ХБП (хронической болезнью почек). Я информирован(а) о необходимости регулярного врачебного наблюдения, проведения лабораторных и инструментальных исследований, выполнения врачебных назначений на додиализном этапе лечения. Я также информирован(а) о методах заместительной почечной терапии и их возможных осложнениях.

Подпись,
дата.