О создании комиссии по отбору пациентов для направления на обследование и оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств областного бюджета

Пациент: ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

Число, месяц, год рождения

Адрес

Диагноз

Код по МКБ-Х

Наличие медицинских показаний для направления на стереотаксические методы лучевого лечения

Обоснование направления пациента на лечение за счет средств областного бюджета Нижегородской области и направления

Решение:

Направить на Комиссию по отбору пациентов для оказания экстренной и неотложной специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств областного бюджета для решения вопроса об оказании медицинской помощи методом

Наименования медицинских организаций, где данный вид лечения может быть выполнен

Главный внештатный специалист-радиолог министерства здравоохранения Нижегородской области

________
(подпись)

Н.В. Канищева

Главный внештатный специалист по профилю заболевания

________
(подпись)

________________________
(Ф.И.О.)