Заявление
Министру здравоохранения Нижегородской области
от ________________________________________________________________________
(Ф.И. О. полностью)
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Паспорт
№ _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ выдан
___________________________________________________________________________
зарегистрированной(ый) по адресу:
Почтовый индекс ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон контакта __________________________________________________________
Прошу рассмотреть мои документы (документы моего
ребенка/подопечного/доверителя ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения
ребенка/подопечного/доверителя)
для решения вопроса о направлении на
________________________________________________________________________ за
(указать вид лечения, обследования в соответствии с заключением главного
специалиста)
счет средств областного бюджета в _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, куда направляется пациент).