О взаимодействии государственных бюджетных учреждений здравоохранения Нижегородской области с медицинскими организациями негосударственной формы собственности, участвующими в реализации территориальной программы ОМС в 2018 году (с изменениями на 18 мая 2018 года)

Приложение 2
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
от 26.12.2017 N 2263

Штамп направляющего ЛПУ

Направление

___________________________________________________________________________

           (медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

                                (полностью)

2. Дата рождения __________________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

4.   Социальный  статус  (необходимое  подчеркнуть):  1  -  учащийся,  2  -

работающий, 3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность ________________________________________________

6. Код льготы

 _____________________________________

7. Полис ОМС:

__________________________________________________________

СНИЛС

__________________________________________________________

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 -

III группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________ МКБ 10 ________________________________

Сопутствующий _____________________________________________________________