Об утверждении Правил предоставления гражданам компенсации за счет средств областного бюджета при превышении фактического увеличения размера платы за коммунальные услуги, вносимой гражданами, потребляющими коммунальные услуги при использовании жилого помещения и (или) жилого дома, над размерами предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Нижегородской области

Заявление

Прошу выплатить мне  компенсацию за счет средств областного бюджета при превышении фактического увеличения размера платы за коммунальные услуги над размером  предельного (максимального) индекса  изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги при использовании жилого помещения и (или) жилого дома, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________, за период с ________________ 20____ г. по ________________20___ г. (далее - компенсация).

Компенсацию прошу перечислить (выбрать один из следующих способов):

на счет № ________________________, открытый в ________________________

_________________________________________________________________________;

(наименование кредитной организации)

через почтовое отделение _____________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон № 152-ФЗ) даю свое согласие управлению социальной защиты населения на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсации, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона № 152-ФЗ, со сведениями, представленными мной для реализации права на компенсацию.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие  может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес ГКУ НО "Управления социальной защиты населения".

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________

_____________________      _____________________________________________

(дата)                                                 (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом
(законным представителем)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность
уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

(законного представителя), кем и когда выдан)

Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

_______________________________________________________________________

(подпись уполномоченного лица (законного представителя), дата подачи заявления)

Полномочия уполномоченного лица (законного представителя) подтверждены

_______________________________________________________________________

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о назначении денежной компенсации гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)