Об организации системы раннего выявления расстройств аутистического спектра у детей в Нижегородской области (с изменениями на 11 сентября 2020 года)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам осмотра

ФИО
ребенка ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________

1. Акушерский анамнез неотягощенный/отягощенный (указать, как именно) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Беременность естественная/после ЭКО

3. Наследственность по психическим заболеваниям неотягощенная/отягощенная (указать, как именно) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

4. Вакцинация по плану/отвод от прививок/другое (указать, что именно и причину) _________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Наличие врожденных заболеваний нет/есть (указать) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Наличие хронических заболеваний нет/есть (указать) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Возраст родителей мать - __________, отец - ___________

8. Наличие в анамнезе регресса (утрата ранее приобретенных навыков) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возраст наступления регресса __________________________________

С чем родители связывают регресс ___________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата осмотра_____________
Подпись___________/ФИО/