Приложение 11
к приказу
от 06.02.2020 N 315-66/20П/од
Амбулаторный лист прерванной беременности (Пункты 1 - 6 заполняются генетиком) 1. ФИО пациентки __________________________________________________ 2. Дата рождения пациентки __________________________________________ 3. Домашний адрес __________________________________________________ 4. Место работы, профессия __________________________________________ 5. Краткое описание УЗИ _____________________________________________ 6. Клинический диагноз ______________________________________________ | |
Дата | Врач-генетик _______________ (подпись) |
(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом) 7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность ________________________________________________________ 8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) ____________________________________________________________________ 9. Дата прерывания беременности _____________________________________ 10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития ________ (При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длина плода 25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти) Врач акушер-гинеколог _________________ (подпись) Дата ______________ Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты (Заполняется врачом патологоанатомом и передается в МГК ГБУЗ "КДЦ") Врач патологоанатом _________________ (подпись) Дата ______________ | |