О совершенствовании пренатальной (дородовой) диагностики в Нижегородской области

Стандартный талон-направление

N

Данные о пациентке

(заполняются в женской консультации)

ФИО беременной: _____________________________________________________________________

Дата рождения: _____/_______/_______

Город: ___________________________

Район: ______________________ Нас. пункт: ______________________________

Улица: _____________________ Дом: ______ Корпус ______ Квартира: _______

Телефон сот.: 8____________________________

Направившая организация: Ж/К

ФИО врача:

Конт. тел.:

АНАМНЕЗ

Этническая группа (раса): белая; черная; азиатка; восточная азия; смешанная

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13

Количество родов: ___

Вес (кг) ___

Курение: да; нет; нет сведений

Сахарный диабет: тип 1; тип 2; нет

Первый день последней менструации:

Зачатие: естественное; ЭКО; стимуляция овуляции без ЭКО; GIFT; ICSI; Инсеминация: спермой мужа, донорская

если ЭКО, то укажите яйцеклетка: обычная Дата забора яйцеклетки: _______/________/_________
замороженная Возраст матери при заморозке: __________ лет
донорская; донорский эмбрион Возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона: __________ лет

Данные об обследовании (заполняются в окружном центре ОКПД)

Дата УЗИ:

FMF ID:

Врач УЗД (ФИО):

Многоплодная беременность: да; нет

Количество плодов: ___________

Хориальность: монохориальная дихориальная

Амниальность: моноамниальная диамниальная

1 плод

2 плод

КТР: ______ мм ЧСС: ______ уд/мин

КТР: ______ мм ЧСС: ______ уд/мин

ТВП: ___________ мм

ТВП: ___________ мм

Пульсац. индекс венозного протока: __________

Пульсац. индекс венозного протока: ___________

Носовая кость: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия

Носовая кость: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия

Трикуспидальный клапан: норма реверс

Трикуспидальный клапан: норма реверс

Эхо маркеры патологии: ________________________

Эхо маркеры патологии: ________________________

________________________________

___________________________________

Биохимический скрининг:

Дата взятия крови: __________________

ФИО и подпись медсестры ОК ПД: __________________________________

ВАЖНО: ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ НАПРАВЛЕНИЯ. Даты указывать полностью: день, месяц, год.
Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД.