О совершенствовании пренатальной (дородовой) диагностики в Нижегородской области

Ф.И.О. ребенка:



Дата рождения:___________
Дата смерти: _________
Ф.И.О. матери:

Место проживания матери во время беременности:
Респ./край/обл. _______________________________
Авт. обл./округ ________________________________
р-н _________________________________________
Гор./пос./с./дер./ ______________________________

Место рождения ребенка: ______________________
Наименование учреждения _____________________
Респ./край/обл./ _______________________________
Авт. обл./округ ________________________________
Р-н __________________________________________
Гор./пос./с./дер./ ______________________________

Возраст матери:

Порядковый номер родов:

Масса тела при рождении:

Состояние при рождении: живорожденный: ______ мертворожденный: _______
Пол ребенка: М _______ Ж _______ интерсекс ______ неизвестен _______
Близнецовость: да _____ нет _______
Выписан (переведен): домой ________ в больницу _________
жив ______ умер ________
Направление на аутопсию: да _________ нет _________

Описание врожденных пороков развития:

Женская консультация в которой наблюдалась женщина:

Родильный дом, где произошли роды:

Месяц Год Врач:

Параметры

Живорожденные

Мертворожденные

Пол

Всего

Мужской

Женский

Интерсекс

Неизвестен

Близнецы

М/М

Д/Д

М/Д

Другое

Масса тела

500 - 999

1000 - 1499

1500 - 1999

2000 - 2499

2500 - 2999

3000 - 3499

3500 - 3999

4000 - 4999

5000 и более

Неизвестно

Возраст матери

-16

17 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 и выше

Порядковый номер родов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 и более

Неизвестен