Информационный лист
по оплате счетов МО-Исполнителей за оказание СМП
застрахованным лицам на территории, закрепленной
за МО-Фондодержателем, оказывающим услуги СМП
от _________________________________________________________
(наименование СМО)
за _____________ месяц 20__ г.
N п/п | Реестровый номер медицинской организации | Наименование медицинской организации, ОГРН | Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб. коп.) | Сумма, отклоненная от оплаты (руб. коп.) | Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.) | Итоговая сумма, оплаченная в текущем месяце (руб. коп.) |
--------------------------------
<*> Формируется в электронном виде.