АКТ N ___
окончательного расчета СМО с МО-Фондодержателем,
оказывающим услуги АПП
за _________________ 20___ г.
(месяц)
СМО _____________________________________________
(наименование)
Медицинская организация
_____________________________________________
(наименование)
Расчетная сумма подушевого финансирования за __________________ 20__ г.
(месяц)
составила ___________ рублей ______ копеек. (______________________________
_________________________________________________________________________).
(сумма прописью)
Сумма авансового платежа, перечисленная "____" ________________ 20__ г., составила _____________ рублей ______ копеек
(_________________________________________________________).
(сумма прописью)
(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ________ рублей ___ копеек)
Сумма, перечисленная за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, не прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек
(_______________________________________________________),
(сумма прописью)
____________________________________________________________
Сумма уменьшения оплаты МО - Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам) <*> составляет _____ рублей ____ копеек
(_________________________________________________________),
(сумма прописью)
в том числе:
по результатам медико-экономического контроля ____________ рублей _______копеек;
по результатам медико-экономической экспертизы ____________ рублей _______ копеек;
по результатам экспертизы качества медицинской помощи _________________ рублей ______ копеек.
Сумма, перечисленная за внешние медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, _______ рублей ______ копеек
(__________________________________________________________)
(сумма прописью)
в том числе по медицинским организациям: