Об утверждении Положения об электронном обмене данными

Раздел 13. Порядок согласования численности ЗЛ,
прикрепленных к МО-фондодержателю и окончательного
расчета финансирования МО-фондодержателя

13.1 Случай оказания МП в условиях АПП

    13.1.1 Порядок согласования численности ЗЛ, прикрепленных к МО-Фондодержателю

1) На основании сведений в АИС "Прикрепление" по состоянию на 10 часов 00 минут последнего рабочего дня месяца, предшествующего отчетному, формируются "Протоколы согласования численности ЗЛ, прикрепившихся к МО-Фондодержателю, и объемов финансовых средств подушевого финансирования" (далее - Протоколы) в соответствии с Приложением Е.1. Сведения о прикрепившихся ЗЛ, внесенные в АИС "Прикрепление" после 10 часов 00 минут последнего рабочего дня месяца, предшествующего отчетному, включаются в Протоколы по состоянию на 01 число следующего отчетного месяца.

2) МО-Фондодержатель распечатывает сформированные Протоколы из АИС "Прикрепление", согласовывает их и передает согласованные Протоколы в СМО в срок до 15 числа отчетного месяца.

3) СМО, со своей стороны, согласовывает Протоколы и в срок до 20 числа отчетного месяца передает в ТФОМС копии согласованных Протоколов и "Реестр протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю, и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением Е.2.

4) В случае, если МО-Фондодержатель имеет разногласия относительно численности прикрепившихся ЗЛ, то МО-Фондодержатель формирует и направляет в ТФОМС не позднее 10 рабочего дня отчетного месяца "Лист разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО-Фондодержателю" в соответствии с Приложением Е.6. ТФОМС урегулирует с МО-Фондодержателем разногласия не позднее последнего числа отчетного месяца.

5) ТФОМС направляет в СМО списки прикрепленного населения по состоянию на 01 число отчетного месяца в срок до 15 часов 00 минут последнего рабочего дня месяца, предшествующего отчетному. Данные списки используются СМО при расчете объемов финансирования МО-Фондодержателя.

13.1.2 Порядок окончательного расчета подушевого финансирования МО-Фондодержателя

1) Каждая СМО в срок до 20 числа расчетного месяца направляет на согласование в ТФОМС "Реестр протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением Е.2, содержащий сведения о сумме средств на оплату в части подушевого норматива финансирования по каждой МО-Фондодержателю.

2) Расчеты между СМО и МО-Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет" ежемесячно. Авансирование МО-Фондодержателя производится в размере и в сроки, установленные договором на оказание и оплату МП по ОМС.

3) По окончании каждого месяца МО-Фондодержатель и МО-Исполнитель представляют в СМО реестры за пролеченных ЗЛ.

4) СМО оплачивают МО-Исполнителям внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-Фондодержателю ЗЛ по направлениям, выданным МО-Фондодержателем, и по иным основаниям, установленным законодательством Российской Федерации.

После предъявления реестров МО-Исполнителями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, СМО в срок не позднее 12-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным, направляет полученные от МО-Исполнителей персонифицированные сведения о пролеченных ЗЛ и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах каждому МО-Фондодержателю, прикрепленным лицам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-Исполнителем. Реестр медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, а также "Информационный лист по оплате счетов МО-Исполнителей за оказанную МП ЗЛ, прикрепленным к МО-Фондодержателю" составляются по форме, приведенной в Приложении Е.3, и направляются МО-Фондодержателю.

МО-Фондодержатель проводит проверку полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах МО-Исполнителем на соответствие собственному учету выписанных первичных направлений прикрепленных лиц и возможных самообращений в МО-Исполнитель населения, прикрепленного к МО-Фондодержателю.

В случае несогласия с предъявленной СМО информацией до направления "Листа разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю" (далее, в пределах п. 13.1.2 - Лист разногласий) (Приложение Е.4), МО-Фондодержатель и МО-Исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестрам счетов, предъявленным на оплату. По результатам проведенной работы соответствующие отметки вносятся в Лист разногласий, который согласовывается МО-Исполнителем и МО-Фондодержателем и в срок не позднее 17-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляется в СМО. По позициям, которые имеют соответствующую отметку в Листе разногласий, СМО путем проведения повторного МЭК удерживает необоснованно предъявленную к оплате МП МО-Исполнителя, а также, на основании проведенного повторного МЭК, производит корректировку объема подушевого финансирования МО-Фондодержателя с учетом внешних услуг в следующем отчетном периоде.

При невозможности разрешения спорных вопросов между МО-Фондодержателем и МО-Исполнителем МО-Фондодержатель в срок не позднее 17-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет в СМО Лист разногласий с приложением подтверждающих разногласия документов. СМО на основании Листа разногласий проводит МЭЭ обоснованности оказания оспариваемых внешних медицинских услуг в течение 30 рабочих дней после получения Листа разногласий. Результаты МЭЭ учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги, а также при расчете объема подушевого финансирования МО-Фондодержателя в следующем отчетном периоде после ее проведения.

5) Окончательный расчет с МО-Фондодержателем в части подушевого финансирования определяется по формуле:

где:

ОКсмоi - сумма окончательного расчета с МО-Фондодержателем по подушевому нормативу;

Ссмоi - объем финансирования по подушевому нормативу, рассчитанный СМОi;

- принятая СМОi к оплате сумма за услуги, оказанные МО-Фондодержателем неприкрепленным ЗЛ;

- принятая СМОi к оплате сумма за внешние услуги, оказанные МО-Исполнителем ЗЛ, прикрепленным к МО-Фондодержателю;

- суммы, удержанные по результатам МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, проведенной у МО-Фондодержателя в части подушевого финансирования;

Асмоi - авансовый платеж СМОi в части подушевого финансирования.

По результатам расчетов за каждый месяц с МО-Исполнителем и с учетом результатов МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, оказанной ЗЛ, СМО определяет сумму окончательного расчета с МО-Фондодержателем. Окончательный расчет оформляется в виде Акта (Приложение Е.5), который направляется МО-Фондодержателю.