Недействующий

Об утверждении Положения об электронном обмене данными

Приложение Е.4
к Положению

     

Лист
разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание
медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся
к МО-Фондодержателю, оказывающему услуги АПП


____________________________________________________________
(наименование Фондодержателя)

     
к информационному листу по оплате счетов медицинских
организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным
лицам, прикрепленным к МО-Фондодержателю,
от __________________________________
(наименование СМО)

     
за ______________ месяц 20___ г.

     

N п/п

N позиции в реестре внешних услуг

Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи

Номер записи файла "медицинская помощь"

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты

Серия и N полиса, серия и N паспорта

Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи

Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выборе/замене СМО

Основание прикрепления (заявление/адрес/списки МО-Фондодержателя)

Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь

Вид медицинской помощи (посещение/обращение/ лечебно-диагностическая услуга)

Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги <**>

Дата начала и окончания лечения

Сумма оплаты (руб., коп.)

Причина разногласий/Примечание <*>

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15




--------------------------------

<*> По позициям, урегулированным с МО-Исполнителем, проставляется значение "согласовано исполнителем". В данном случае на листе разногласий необходима подпись и печать со стороны МО-Исполнителя.

<**> Для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

МО-Фондодержатель

_______ /________/
(Ф.И.О.) (подпись)

"___" _______________ 20__ г.

М.П.