Об утверждении Положения об электронном обмене данными
Приложение Е.1
к Положению
Протокол
согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся
к МО-Фондодержателю, оказывающему услуги АПП, и объемов
финансовых средств подушевого финансирования
на _____________________ 20_ года
(месяц)
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации МО-Фондодержателя)
____________________________________________________________
(наименование СМО)
Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю | Дифференцированный подушевой норматив финансирования (руб. коп.) | Сумма подушевого финансирования без учета результативности (руб. коп.) | ||
Категория граждан | Абсолют. (чел.) | |||
мужчины | женщины | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
0 - 1 год | X | X | ||
1 - 4 года | X | X | ||
5 - 17 лет | X | X | ||
18 - 64 года | X | X | ||
65 лет и старше | X | X | ||
Итого <*>: | ||||
Кроме того, выплата за достижение целевых значений показателей результативности <**>: | ||||
Всего <***>: | ||||
Справочно:
коэффициент оценки результативности деятельности МО-Фондодержателя: _______
Руководитель СМО "___" _____________ 20__ г. | МО-Фондодержатель "___" _____________ 20__ г. |
М.П. | М.П. |
--------------------------------
<*> По строке "Итого" "Сумма подушевого финансирования без учета результативности" рассчитывается по формуле:
Чзj - численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю j-й половозрастной группы;
ДПн - дифференцированный подушевой норматив МО-Фондодержателя (Приложение N 24 к Тарифному соглашению);
А / 100 - установленный удельный вес средств, направляемых на выплаты всем МО-Фондодержателям, в случае достижения целевых значений показателей результативности в среднемесячном объеме средств, рассчитанных от годового объема средств, планируемых на оплату по подушевому нормативу.
<**> Строка "Кроме того, выплата за достижение целевых значений показателей результативности" определяется по формуле:
Корр - коэффициент оценки результативности деятельности МО-Фондодержателя (Приложение N 25 к Тарифному соглашению).
<***> Строка "Всего" равна сумме строк (1) и (2).