6.1 Общие сведения
6.1.1 СМО выполняет поэтапный контроль ЭР, полученных от МО в части объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно:
- медико-экономический контроль (МЭК) (в том числе повторный);
- медико-экономическая экспертиза (МЭЭ);
- экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
6.1.2 СМО осуществляет персонифицированный учет предъявленной к оплате МП и результатов контроля ЭР.
6.1.3 СМО обеспечивает хранение ЭР, поступивших от МО.
6.2 Взаимодействие с МО
6.2.1 При приеме пакетов ЭР, их контроле и отправке результатов контроля в МО СМО руководствуется принципами информационного взаимодействия (Раздел 2) с соблюдением регламента (Раздел 3).
6.2.2 СМО выполняет контроль пакетов ЭР, поступающих от МО, в двух режимах (пп. 5, 8, 11, 12 табл. 3.4 Раздела 3):
- предварительный контроль ЭР - в течение отчетного месяца и первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным;
- приемки ЭР, поступающих на оплату, - в течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.
6.2.3 При получении пакета ЭР от МО через СПОД СМО выполняет ФЛК и предварительный МЭК (Раздел 12), результаты которых направляет в МО.
6.2.4 В режиме передачи ЭР на оплату после завершения ФЛК и предварительного МЭК при отсутствии ошибок уровня ФЛК-1 СМО проводит МЭК, результаты которого направляет в МО (Раздел 12) в течение 3 рабочих дней с момента получения ЭР.
6.2.5 СМО проводит МЭЭ, ЭКМП и повторный МЭК, результаты которых направляет в МО (пп. 7, 8, 9 табл. 3.1, п. 12 табл. 3.4 Раздела 3).
6.3 Формирование и передача информации о принятых и отклоненных от оплаты позициях ЭР из СМО в ТФОМС
6.3.1 Ежемесячно, в течение трех рабочих дней после предоставления МО реестров на оплату МП (согласно [32, п. 10]), т.е. в период с шестого по восьмой рабочий день месяца, следующего за отчетным, СМО осуществляет передачу в ТФОМС информации о принятых и отклоненных от оплаты в отчетном месяце позициях ЭР в соответствии с Договором ТФОМС и СМО. Передача осуществляется пакетами, в которые включаются данные по всем ЭР (основным и исправленных позиций), прошедшим контроль в текущем отчетном периоде. В состав пакетов включаются сведения о результатах МЭК, МЭЭ, ЭКПМ, повторного МЭК (в том числе признаки оплаты и коды причин отклонения).
6.3.2 Формирование пакетов экспорта данных ЭР для ТФОМС:
1) Пакеты экспорта данных ЭР подаются раздельно по видам контроля - МЭК, МЭЭ, ЭКПМ, повторного МЭК.
2) В пакетах экспорта данных ЭР следует передавать значения элементов в строгом соответствии с их значениями в исходных ЭР, сформированных МО (за исключением элементов, формируемых СМО), в том числе ключевых элементов N_ZAP, ID_PAC, IDCASE, а также параметра RID.
3) Состав пакета экспорта данных ЭР (в зависимости от вида контроля) определен в пп. 5, 5.1, 5.1.1, 5.1.2, 5.2 табл. 3.1 Раздела 3.
6.3.3 Если на первом этапе приемки пакета экспорта данных ЭР от СМО в результате первичной проверки выявляются нарушения обязательных требований по заполнению элементов, расхождения в форматах, то в СМО направляется уведомление с описанием допущенных ошибок.
6.3.4 На втором этапе приемки пакета экспорта данных ЭР, удовлетворяющий требованиям первичной проверки, проходит форматно-логический контроль (ФЛК) и медико-экономической анализ (МЭА), а также выявляются расхождения сведений пакета экспорта данных ЭР со сведениями формы ОСТП за аналогичный период. Если ЭР не удовлетворяет требованиям ФЛК и МЭА или имеются расхождения со сведениями формы ОСТП, то в СМО направляются соответствующие протоколы с уведомлением о том, что данный реестр не может быть принят в работу.
6.3.5 ТФОМС рассматривает ЭР как неправомерно принятые к оплате в следующих случаях:
1) если в позициях ЭР, принятых к оплате, не соблюдаются правила обязательности заполнения полей, описанные в ПЭОД;
2) если ЭР, принятые к оплате, были направлены из МО в СМО, минуя СПОД.
6.3.6 Исправления ЭР должны быть произведены в течение 1 рабочего дня с момента отправки протокола из ТФОМС в СМО, но не позднее дня срока сдачи ЭР.
6.3.7 В случае задержки сроков сдачи ЭР сверх установленного срока составляется акт с указанием срока задержки в сдаче отчетности.