АКТ N ___
окончательного расчета СМО с МО-Фондодержателем,
оказывающим услуги СМП,
за ________________ 20__ г.
(месяц)
СМО ___________________________________________________________________
(наименование)
Медицинская организация _______________________________________________
(наименование)
Расчетная сумма подушевого финансирования за __________________ 20__ г.
(месяц)
составила ______ рублей ____ копеек (____________________________________).
(сумма прописью)
Сумма, предъявленная по реестрам счетов и счетам за вызовы скорой
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории,
закрепленной за Фондодержателем, за _____________________ 20__ г. составила
(месяц)
___________ рублей ________ копеек (_____________________________________).
(сумма прописью)
Сумма, предъявленная по реестрам счетов и счетам за вызовы скорой
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вне территории,
закрепленной за Фондодержателем, за _____________________ 20__ г. составила
(месяц)
___________ рублей ________ копеек (_____________________________________).
(сумма прописью)
Сумма авансового платежа по подушевому нормативу финансирования с
учетом средств, направляемых на оплату за вызов скорой медицинской помощи,
перечисленная на _____________ 20__ г., составила ______ рублей ____ копеек
(месяц)