Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
в выданном в результате предоставления муниципальной услуги документе
Сообщаю об опечатках и (или) ошибках, допущенных в документе, выданном при оказании муниципальной услуги ________________________________________________________________________
(наименование услуги)
Указано в документе:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Правильные сведения: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки и внести соответствующие изменения в документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги.
Данные о заявителе: | |||||||||||
1. Сведения о заявителе (физическом лице): | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||||
Серия | № | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Дата выдачи « | » | г. | |||||||||
ИНН | |||||||||||
Телефон: | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
Для индивидуальных предпринимателей: свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП: | |||||||||||
серия | № | ||||||||||
ИНН | ОГРНИП | ||||||||||
Телефон: | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
2. Сведения о заявителе (юридическом лице):
Полное наименование: | ||||||||||||||||
Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия | № | |||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||
Место нахождения: индекс | ||||||||||||||||
Почтовый адрес: индекс | ||||||||||||||||
Банковские реквизиты: ИНН | КПП | |||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||||
Банк | ||||||||||||||||
р/с | к/с | |||||||||||||||
ФИО директора | телефон: | факс: | ||||||||||||||
ФИО глав. бухгалтера | телефон: | факс: | ||||||||||||||
3. Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество | |||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | |||||||
от « | » | г. № | |||||
Телефон: | |||||||
Сторона Б
Прилагаемые к заявлению документы:
Наименование документа | |
1. Документ, выданный заявителю как результат муниципальной услуги, в котором, по мнению заявителя, содержатся опечатки и (или) ошибки | |
2. Документы, свидетельствующие о наличии опечаток и (или) ошибок | |
3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя |
Иная информация:
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ заявитель (представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях оказания услуги по выдаче разрешения на установку и эксплуатацию указанной в настоящем заявлении рекламной конструкции на территории города Нижнего Новгорода.
Подпись, печать | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | М.П. | ||||||
Отметка о принятии заявления: | ||||||||
Регистрационный № | ||||||||
Дата регистрации | ||||||||
Лицо, ответственное за прием документов | / | (подпись) М.П. | ||||||