Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции сроком на ___________
Адрес месторасположения рекламной конструкции
____________________________________________________________________________________________
(район, улица, дом)
Тип рекламной конструкции ___________________________________________________________________
Тип смены изображения на рекламном носителе __________________________________________________
Размеры информационного поля: ширина _________ м, высота __________ м, сторон ___________________
Подсветка ______________________Земляные работы _________________Материал ___________________
Данные о заявителе:
1. Сведения о заявителе (физическом лице):
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||
Вид документа удостоверяющего личность | ||||||||||||
Серия | № | |||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||
Дата выдачи «____»_________________ г. | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
Телефон: | ||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||
Для индивидуальных предпринимателей: свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП: | ||||||||||||
серия | № | |||||||||||
ИНН | ОГРНИП | |||||||||||
Телефон: | ||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||
2. Сведения о заявителе (юридическом лице):
Полное наименование: | ||||||||||||||
Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия | № | |||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||
Место нахождения: индекс | ||||||||||||||
Почтовый адрес: индекс | ||||||||||||||
Банковские реквизиты: ИНН | КПП | |||||||||||||
БИК | ||||||||||||||
Банк | ||||||||||||||
р/с | к/с | |||||||||||||
ФИО директора | телефон: | факс: | ||||||||||||
ФИО глав. бухгалтера | телефон: | факс: | ||||||||||||
3. Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество | ||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | ||||
от «____»_________________г. № | ||||
Телефон: | ||||
Сторона Б
Прилагаемые к заявлению документы:
Наименование документа | |
1. Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества | |
2. Техническая документация и экспертное заключение технической экспертизы | |
3. Проект размещения рекламной конструкции | |
4. Копия с топографического плана города в масштабе 1:500 | |
5. Комплексный дизайн-проект рекламного оформления здания для рекламных конструкций, предусмотренных подпунктами 3.2.12 (при размещении на зданиях), 3.2.15, 3.2.18 Правил установки и эксплуатации рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде, принятых решением городской Думы города Нижнего Новгорода от 19.09.2012 № 119 | |
6. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя | |
7. иные документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе. |
План-схема установки и эксплуатации рекламной конструкции с точной привязкой к местности, с указанием расстояний в метрах до стационарных объектов
Иная информация:
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ заявитель (представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях оказания услуги по выдаче разрешения на установку и эксплуатацию указанной в настоящем заявлении рекламной конструкции на территории города Нижнего Новгорода.
Подпись, печать _____________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Отметка о принятии заявления:
Регистрационный № ______________________
Дата регистрации ________________________
Лицо, ответственное за прием документов _________________ / _____________________(подпись) М.П.