Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Бесплатное предоставление в собственность отдельным категориям граждан земельных участков из земель, находящихся в государственной собственности Нижегородской области, для индивидуального жилищного строительства на территории Нижегородской области" (с изменениями на 14 декабря 2021 года)

 

Председателю жеребьевочной комиссии
 А.В.
 от ________________________________
 (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии))
___________________________________
 ___________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
 Серия ________ № __________________
 Выдан _____________________________
___________________________________
___________________________________
Адрес постоянного места жительства___
___________________________________
 ___________________________________
 Адрес преимущественного пребывания_
___________________________________  
 ___________________________________
 Телефон ___________________________

Заявление

Я (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) отказываюсь от выбранного мною в ходе жеребьевки (дата проведения жеребьевки) земельного участка, расположенного (местоположение земельного участка), с кадастровым номером _________________, площадью _________.

Дата, подпись, расшифровка подписи