Штамп направляющего ЛПУ
Направление
___________________________________________________________________________
(медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -
работающий, 3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________
6. Код льготы__________________________________________________
7. Полис ОМС:________________________________________________________
СНИЛС _______________________________________________________________
8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа
9. Диагноз направляющего учреждения
Основной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ МКБ 10 _________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ МКБ 10
10. Жалобы ________________________________________________________________