В Комитет по управлению городским
имуществом и земельными ресурсами
администрации города Нижнего Новгорода
Заявление
От __________________________________________________________________________________
(полное наименование, организационно-правовая форма)
__________________________________________________________________ (далее заявитель).
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических
лиц: _______________________________________________________________________________
Юридический адрес: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Почтовый (фактический) адрес: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________________________
(за исключением случаев, если заявитель - иностранное юридическое лицо)
Телефон: ___________________________________, факс: _________________________________
Электронная почта: __________________________________________________________________
Адрес (место жительства) заявителя(ей): _____________________________________________________________________________________
(почтовый адрес с обязательным указанием
_____________________________________________________________________________________
почтового индекса)
Руководитель (для юридических лиц) __________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий действие полномочий ________________________________________
(протокол, приказ о назначении)
_____________________________________________________________________________________
(срок действия полномочий)
Прошу(сим) предоставить на праве постоянного (бессрочного) пользования земельный участок, находящийся в муниципальной собственности, площадью __________кв.м, кадастровый номер ______________________
(далее - земельный участок), на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве _________________________________,
для _________________________________________________________________________________
(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)
1. Сведения о земельном участке (Здесь и далее указываются сведения на
день составления заявки):
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
_____________________________________________________________________________________
(город, район, село и т.д.)
_____________________________________________________________________________________
(улица, дом либо иные адресные ориентиры)
1.2. Основание предоставления земельного участка _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1.3. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном
участке:
2.1. Перечень объектов недвижимости:
№ п/п | Наименование объекта и его адресные ориентиры | Правообладатель | Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов |
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
Собственности (либо пользовании) иных лиц.
На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты
недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением
(арестом) не состоят ________________________________________________________________
Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.
Заявитель: ________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись)
представителя или Ф.И.О. физического лица)
"____" ______________ 20__ г.
М.П.