(Приложение 2 в ред. постановлений Правительства области от 23.11.2018 № 794 ; от 07.05.2020 № 368;
от 26.09.2020 № 798 - - см. предыдущую редакцию)
___________________________________
(главе администрации муниципального района
(городского округа))
от гражданина(ки) __________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________
_____________________________________
(почтовый адрес)
Заявление
Прошу предоставить мне,_______________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт ______________, выданный _____________ "__" _____________ г., как гражданину, страдающему тяжелой формой хронического заболевания, единовременную денежную выплату на строительство или приобретение жилого помещения.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________
(копия паспорта (копия иного документа, удостоверяющего личность) заявителя и каждого члена семьи)
2.____________________________________________________________
(копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета)
С условиями предоставления единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ознакомлен. Предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае ненадлежащего использования единовременной денежной выплаты, а также в случае несоблюдения требований пункта 3.8 Порядка предоставления единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний.
______________________ _____________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие указанному выше органу местного самоуправления и министерству социальной политики Нижегородской области на обработку моих персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
______________________________________ ___________ ______
(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя) (подпись) (дата)
______________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "___" _________ 20__ г.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. лица, принявшего заявление)