Министру здравоохранения Нижегородской области
Г.Н. Кузнецову
от
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Паспорт
№: ________________________________________________________________________
выдан ____________________________________________________________________,
зарегистрированной(ый) по адресу:
Почтовый индекс ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон контакта __________________________________________________________
Заявление
Прошу рассмотреть мои документы (документы моего
ребенка/подопечного/доверителя ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения
ребенка/подопечного/доверителя)
для решения вопроса о направлении на
___________________________________________________________________________
(указать вид лечения, обследования в соответствии с заключением главного
специалиста)
за счет средств областного бюджета в ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________