Лимиты на ______________ год
потребности в финансовых средствах
на покупку _____________________
(наименование энергоресурса)
для учреждений, финансируемых из средств
местного/областного бюджета,
находящихся в ведении
_____________________________________________,
(муниципальный район (городской округ), орган исполнительной власти)
заключивших энергосервисные договоры (контракты)
Данные энергосервисного договора (контракта) | ||||
Заказчик | Исполнитель | № договора (контракта) | Дата | Период реализации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
с __________20+по _________20+ | ||||
Наименование отрасли (заполняется органами местного самоуправления) | Наименование учреждения, объект, адрес | Наименование энергоресурса на момент заключения энергосервисного договора (контракта) | Наименование ресурса с учетом перехода по условиям энергосервисного договора (контракта) | Фактическое значение энергересурса за 20+. год, предшествующий году заключения энергосервисного договора (контракта) | Планируемый объем энергоресурса и финансовых средств по годам на период действия энергосервисного договора (контракта) (заполняется по всем годам договора (контракта)) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Электроэнергия | Тепловая энергия | 20+ год | 20+ год | 20+ год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тыс. кВт.ч | Тариф | Сумма, тыс.руб | Гкал | Тариф (себестоимость) | Сумма, тыс. руб | тыс. кВт.ч | Гкал | Тариф (себестоимость) | Сумма, тыс. руб | тыс. кВт.ч | Гкал | Тариф (себестоимость) | Сумма, тыс.руб | тыс. кВт.ч | Гкал | Тариф (себестоимость) | Сумма, тыс. руб | |||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | ||||||||||||||||||||
ВН | ТЭН-1 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
СН1 |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СН2 | ТЭН-2 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
НН |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель _________________ / __________________ / тел. ____________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись Ф.И.О | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исполнитель __________________ / __________________ / тел. ____________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись Ф.И.О.". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||