Анкета
кандидата в состав Общественного совета
при Законодательном Собрании
Нижегородской области
Фамилия ________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
Если меняли фамилию, имя, отчество, то укажите _____________________ ________________________________________________________________
Число, месяц, год и место рождения _________________________________ _____________________________________________________________
Гражданство (если изменяли гражданство, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства, - укажите) ________________________________________________________________
Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов
________________________________________________________________________________________________________________________________
Были ли Вы судимы, когда и за что__________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Место работы и должность _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты:__________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________________________
_______________________________________________________________ .
Подлинность указанных сведений удостоверяю.
______________ ______________
дата подпись