Председателю комиссии по назначению
дополнительного материального обеспечения
работникам бюджетной сферы города Нижнего
Новгорода
Заявление
Я, гр. ________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес: _______________________________________________________________
(индекс, улица, дом, квартира)
Телефон: _____________________________________________________________
(домашний, сотовый)
Дата рождения: ________________________________________________________
Данные паспорта:
серия ______ номер ____________________________________________________
дата выдачи ___________________________________________________________
кем выдан ____________________________________________________________,
прошу назначить дополнительное материальное обеспечение в соответствии с Положением о дополнительном материальном обеспечении работников бюджетной сферы города Нижнего Новгорода, принятым решением городской Думы города Нижнего Новгорода от 16.12.2015 № 259.
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату ДМО (смена места жительства, смена банковского счета в кредитном учреждении, трудоустройство).
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений не возражаю.
Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет
№ счета |
в_______________________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
Номер отделения кредитной организации ___________________________________
ИНН | ||||||||||
КПП |