Недействующий

О порядке предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства Нижегородской области государственной поддержки в форме субсидий (с изменениями на 14 сентября 2016 года)

     Приложение 4
     к Порядку проведения конкурсного
     отбора субъектов малого и среднего
     предпринимательства Нижегородской
     области для предоставления
     государственной поддержки в форме субсидий

     

Анкета
субъекта предпринимательства

     Общая информация

Полное наименование субъекта предпринимательства

_________________________________________

_________________________________________

ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), принятым приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 января 2014 г. № 14-ст

До момента отмены ОКВЭД ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), принятого постановлением Госстандарта России от 06.11.2001 г. № 454-ст

отметить один вид экономической деятельности

     1 группа по видам деятельности

     
     ________

Раздел А сельское хозяйство (01),
Раздел C обрабатывающие производства (10; 11.06; 11,07; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19.1; 19.3; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33)

Раздел А сельское хозяйство (01),
Раздел D обрабатывающие производства (15; 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23.1; 24; 25; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33; 34; 35; 36; 37)

     2 группа по видам деятельности

     
     ________

Раздел А лесное хозяйство (02), Раздел В добыча полезных ископаемых (05; 06; 07; 08; 09),
Раздел Н транспортировка и хранение (49; 50; 51; 52; 53),
Раздел I деятельность гостиниц и предприятий общественного питания (55; 56)

Раздел А лесное хозяйство (02), Раздел С добыча полезных ископаемых (10; 11; 12; 13; 14),
Раздел Н гостиницы и рестораны (55),
Раздел I транспорт и связь (60 - 64, за исключением 63.3)

     3 группа по видам деятельности

     
     ________

Раздел А рыболовство и рыбоводство (03),
Раздел D Обеспечение электрической энергией, газом и паром; кондиционирование воздуха (35),
Раздел Е водоснабжение, водоотведение, организация сбора и утилизации отходов, деятельность по ликвидации загрязнений (36;37; 38; 39),
Раздел F Строительство (41; 42; 43),
Раздел G торговля оптовая и розничная; ремонт автотранспортных средств и мотоциклов (45),
Раздел J деятельность в области информации и связи (58; 60; 61; 62; 63),
Раздел М деятельность профессиональная, научная и техническая (71; 75),
Раздел Р образование (85),
Раздел Q деятельность в области здравоохранения и социальных услуг (86; 87; 88),
Раздел R деятельность в области культуры, спорта, организации досуга и развлечений (90; 91; 92; 93),
Раздел S предоставление прочих видов услуг (95; 96)

Раздел В рыболовство, рыбоводство (05),
Раздел Е производство и распределение электроэнергии, газа и воды (40; 41),
Раздел F строительство (45),
Раздел G оптовая и розничная торговля; ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования (50; 52.7; 52.71; 52.72; 52.72.1; 52.72.2; 52.74),
Раздел К операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг (74.2),
Раздел М образование (80),
Раздел N здравоохранение и предоставление социальных услуг (85),
Раздел О предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг (90; 92; 93)

Состав учредителей (участников) субъекта предпринимательства (юридического лица):

1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________

Доля в уставном капитале, %     

____________

____________

____________

Система налогообложения субъекта предпринимательства <*>

Участие в программах развития производительных сил муниципальных районов и городских округов Нижегородской области

     Продавец оборудования, номер и дата договора приобретения оборудования

     Лизинговая компания, номер, дата, срок действия договора лизинга

     Вид, марка, приобретаемого (полученного в лизинг) оборудования

     Общая сумма договора приобретения оборудования, руб.

     Сумма затрат на монтаж оборудования, руб.

     Общая сумма договора лизинга, руб.

     Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.

     Сумма уплаченных процентов по кредиту на дату подачи конкурсной заявки, руб.

     Сумма, срок кредита

     Наименование организации, выдавшей кредит, номер и дата кредитного договора

     Цель кредита

     Объем запрашиваемой субсидии, руб.


Экономические показатели

Наименование показателя

Единица измерения

Год, предшествующий текущему году (факт)

Год текущий (план)

Год, следующий за годом получения субсидии (план)

20__год

20__год

20__год

Оборот средних организаций, малых предприятий, микропредприятий (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов и иных обязательных платежей) или объем выручки от  продажи товаров, продукции, работ и услуг для индивидуальных предпринимателей (без учета НДС, акцизов и иных обязательных платежей)

тыс. руб.

Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе:

тыс. руб.

по упрощенной системе налогообложения

тыс. руб.

единый налог на вмененный доход

тыс. руб.

стоимость патента

тыс. руб.

налог на доходы физических лиц

тыс. руб.

налог на имущество

тыс. руб.

налог на прибыль

тыс. руб.

земельный налог

тыс. руб.

транспортный налог

тыс. руб.

иные налоги (указать какие)

тыс. руб.

Объем взносов в бюджеты государственных внебюджетных фондов, в том числе:

тыс. руб.

взносы в Пенсионный фонд

тыс. руб.

взносы в Фонд обязательного медицинского страхования

тыс. руб.

взносы в Фонд социального страхования

тыс. руб.

иные взносы

тыс. руб.

Инвестиции в основной капитал, всего, в том числе <*>:

тыс. руб.

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

человек

Среднемесячная заработная плата на одного работника за календарный год

руб.


<*> Объектами инвестиций являются приобретение и строительство, расширение, реконструкция, техническое перевооружение зданий и сооружений, приобретение машин, транспортных средств, вычислительной техники, медицинского оборудования, прочего оборудования, измерительных и регулирующих приборов, инструмента, производственного и хозяйственного инвентаря и принадлежностей, внутрихозяйственные дороги и прочие соответствующие объекты, капитальные вложения в улучшение земель и арендованные объекты основных средств.

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.



Руководитель субъекта
предпринимательства   _________________    ___________________
     (подпись)                (Ф.И.О. полностью)

     М.П. (при наличии)


     "____" ____________ 20__ года