Об организации работы консультативно-диагностического центра ГБУЗ НО "Детская городская клиническая больница № 1" г. Нижнего Новгорода

Приложение 2
к приказу МЗ НО
от 31.05.2016 № 1573

Штамп направляющей МО

 Направление в КДЦ ДГКБ № 1

1. Паспортная часть

Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество __________________

Дата рождения число ____ месяц _________ год ____         Пол: М -   Ж -                   

Документ, удостоверяющий личность ребенка

свидетельство о рождении (_______________ серия __________ № _____________)

паспорт (при наличии) (_________________ серия ___________ № _____________)

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Социальный  статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающим,

3 - неработающий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет

2. Цель к при чины направления
(необходимо подчеркнуть и цель и причину):

3. Диагноз направляющего учреждения

Основной __________________________________________________________________

_____________________________________________________________ МКБ10 _______

Сопутствующий _____________________________________________________________

_____________________________________________________________ МКБ10 _______

4. Требуемые консультации и исследования: