Штамп направляющего ЛПУ
Направление
___________________________________________________________________________
(медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся,
2 - работающий, 3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________
6. Код льготы _______
7. Полис ОМС:
СНИЛС | - | - | - |
8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа,
3 - III группа
9. Диагноз направляющего учреждения
Основной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________