Рекомендации
по оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном
синдроме на догоспитальном этапе для выездных бригад
ГБУЗ НО ССМП г. Н.Новгорода и отделений СП ЦРБ
Нижегородской области
Преемственность между догоспитальным и госпитальным этапами в выборе лечебной тактики при ОКС имеет определяющее значение.
Острый коронарный синдром - собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда - совокупность клинических и электрокардиографических признаков, которая при первом контакте с пациентом позволяет заподозрить либо прогрессирующую стенокардию, либо развивающийся инфаркт миокарда.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКССПST) -
диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкой элевации сегмента ST, либо "новой", т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБПST) -
диагностируется у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкой элевации сегмента ST. На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или "псевдонормализация" зубца Т.
Отсутствие отчетливых ишемических изменений на ЭКГ не исключает ОКС.
1. Диагностика - первичные диагностические мероприятия (жалобы - при наличии болевого синдрома (ангинозного статуса), зафиксировать как можно точнее время его появления, анамнез, физикальное обследование, электрокардиография) провести в течение первых 10 минут от начала первичного контакта с пациентом:
1.1. зафиксировать время первичного контакта с пациентом;
1.2. собрать короткий "прицельный" анамнез с целью оценить и отразить в дальнейшем в карте вызова: характеристики болевого синдрома, либо его эквивалентов с указанием локализации, продолжительности (с точностью до минут), интенсивности, и т.п.. Оценить параметры гемодинамики - АД, ЧСС, характеристики пульса, показатели сатурации, данные аускультации сердца, легких, ЧД, наличие признаков сердечной недостаточности (класс по Killip), другие объективные данные физикального обследования, имеющие на данный момент диагностическую ценность;
1.3. с момента появления первых подозрений на ОКС, начать ЭКГ-мониторирование пациента;
1.4. обеспечить наличие дефибриллятора у "постели больного";
1.5. провести регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях, передать ЭКГ в
Дистанционный консультативный центр (ДКЦ), совместно с врачом консультантом провести анализ и интерпретацию ЭКГ и обсудить дальнейшую тактику ведения пациента. Электрокардиографическое заключение, в последующем заносимое в карту вызова, должно содержать следующие сведения:
- источник ритма сердца, его регулярность, частота;
- положение электрической оси сердца;
- наличие нарушений ритма сердца и проводимости с указанием характера этих нарушений;
- наличие признаков гипертрофии камер сердца;
- наличие признаков (в том числе, специфических) изменений миокарда очагового или диффузного характера (ишемия, повреждение, некроз, признаки электролитных нарушений и т.д.) с обязательным описанием этих признаков (наличие патологических зубцов Q, положение относительно изоэлектрической линии сегмента ST (точки J), изменения зубца Т и т.п.);
- при необходимости - провести сравнительную характеристику с предыдущими ЭКГ, если таковые имеются, повторную регистрацию ЭКГ (в случаях невозможности мониторирования ЭКГ) и т.п.;
На ЭКГ для ОКССПST характерно:
- возникновение элевации сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях, которая оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST);
- в отведениях V2-V3 диагностически значимым является элевация ST>=2 мм у мужчин старше 40 лет, >=2,5 мм у мужчин до 40 лет, >=1,5 мм у женщин независимо от возраста. Во всех других грудных и "конечностных" отведениях диагностически значимым признается элевация сегмента ST>=1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным 1 мВ = 10 мм;
- данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых элевация сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии.
При развитии трансмуральной ишемии в задне-базальных отделах, стандартные 12 отведений часто не выявляют элевацию ST. При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться депрессия сегмента ST на >=0,5 мм и увеличение амплитуды зубца R. Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений V4-V6 соответственно по левой задней подмышечной, среднелопаточной и левой паравертебральной линиям. Диагностически значимым является элевация сегмента ST в этих отведениях >=0,5 мм (>=1 мм у мужчин до 40 лет).