Амбулаторный лист прерванной беременности
(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)
1. ФИО пациентки __________________________________________________________
2. Дата рождения пациентки ________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
4. Место работы, профессия ________________________________________________
5. Краткое описание УЗИ ___________________________________________________
6. Клинический диагноз ____________________________________________________
Дата Врач-генетик ______________________ (подпись)
(Пункты 7 - 10 заполняются врачом - акушером-гинекологом)
7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали
беременность ___________________________________________________________
8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или
индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания
беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) _______
___________________________________________________________________________
9. Дата прерывания беременности ___________________________________________
10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития __________
При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длина плода
25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти.
Врач - акушер-гинеколог ________________________ (подпись) Дата ___________
Заключение патолого-анатомического исследования плода/новорожденного и
плаценты
(Заполняется врачом-патологоанатомом ГУ ДОКБ и передается в МГК
ГУЗ НОКДЦ)
Врач-патологоанатом __________________________ (подпись) Дата _____________