Действующий

О реализации Закона Нижегородской области от 3 октября 2014 г. № 139-З "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Нижегородской области" (с изменениями на 16 декабря 2020 года)

     ПРИЛОЖЕНИЕ 1
     к Порядку оформления, учета,
     выдачи, хранения, сдачи
      и уничтожения удостоверений
     и отличительной символики
     народного дружинника

               

Карточка
учета выдачи удостоверений народного дружинника




Народная дружина ____________________________________________

АЛФАВИТНАЯ КАРТОЧКА
(УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА УДОСТОВЕРЕНИЯ)
личное дело № ___

1. Фамилия _______________________________________________



Место для
фото


2. Имя______________________________Отчество _____________________
3. Дата и место  рождения  _________________________________________
4. Место жительства_______________________________________________
5. Место работы (учебы)  ___________________________________________
6. Телефон _______________________________________________________
7. Должность  _____________________________________________________
8. Личное дело выслано в ___________________________________________
9. Должность, Ф.И.О. ответственного лица, заполнившего карточку, подпись
__________________________________________________________________
10. Серия и № удостоверения ________________________________________
11. Дата выдачи ___________________________________________________
12. Действительно по  ______________________________________________
13. Дата продления  ________________________________________________
14. Дата утери  ____________________________________________________
15. Причина утери _________________________________________________
16. Дата изъятия  __________________________________________________
17. Причина изъятия   ______________________________________________
18. Дата передачи для уничтожения, № акта ___________________________
19. Ф.И.О. ответственного лица, подпись ______________________________


Журнал
учета выдачи удостоверений
народного дружинника



п/п

Фамилия, имя, отчество

Серия и №
удостоверения

Домашний адрес

Дата выдачи

Личная
подпись

Фамилия, имя, отчество и подпись лица, выдавшего удостоверение

1

2

3

4

5

6

7