Дата поступления: / / / 2015
Исходящий электронный адрес: @
Регистрационный номер: №
(дата поступления, E-mail, регистрационный номер заполняются специалистом департамента)
Заявление
на участие в городском конкурсе молодежных проектов
«Молодой Нижний»
Я, ___________________________________________________________________________________________________
(указать полностью фамилию, имя и отчество)
прошу принять к рассмотрению по номинации городского конкурса молодежных проектов «Молодой Нижний»
_____________________________________________________________________________________________________
(номер номинации и название номинации согласно Положению)
мой проект ____________________________________________________________________________________________
(название проекта)
на соискание победителя городского конкурса молодежных проектов «Молодой Нижний».
О себе сообщаю следующие персональные данные, необходимые для проведения Конкурса и в случае признания победителем перечисления денежного поощрения в виде премии.
Почтовый адрес с индексом | 000 000 | |||
Контактный телефон | +7 | |||
Адрес электронной почты | __________@________________________ | |||
К заявлению мною прилагаются сканированные копии:
1) паспорта гражданина Российской Федерации - разворот с фотографией и страницы с отметками о регистрации по месту жительства;
2) справки из банка с указанием номера расчетного/лицевого счета претендента на участие в Конкурсе и реквизитов банка (наименование банка, БИК, номер корреспондентского счета).
С постановлением администрации города Нижнего Новгорода «О проведении городского конкурса молодёжных проектов «Молодой Нижний»» и с Положением «О городском конкурсе молодежных проектов «Молодой Нижний» ознакомлен. С условиями Конкурса и предоставления премии согласен.
Настоящим даю согласие департаменту по спорту и молодёжной политике администрации города Нижнего Новгорода или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в городском конкурсе молодежных проектов «Молодой Нижний». В случае признания победителем Конкурса даю согласие на информирование общественности о победителях Конкурса и их проектах, а также использование представленных текстов, графических изображений, фото- и видеоматериалов.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в городском конкурсе молодежных проектов «Молодой Нижний», подтверждаю.
«___» ________ 2015 г. ________ /_______________________
(подпись / фамилия и инициалы)