О порядке направления детей в консультативно-диагностический центр ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница" (с изменениями на 2 февраля 2018 года)

Приложение 2
Утверждено приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 23.06.2015 N 3107

Штамп направляющей МО

 Направление
в консультативно-диагностический центр ГБУЗ НО
"Нижегородская областная детская клиническая больница"

                           1. Паспортная часть.

Фамилия _____________________ Имя ______________ Отчество _________________

Дата рождения число _______ месяц ____________ год ______      Пол: М-   Ж-                     

Код категории льготы

Номер страхового полиса ОМС

Документ, удостоверяющий личность ребенка

свидетельство о рождении) _____________ серия ___________ N ______________)

паспорт (при наличии) _________________ серия ____________ N _____________)

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий,

3 - неработающий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет

                       2. Цель и причины направления

                (необходимо подчеркнуть и цель и причину):

 - КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ЦЕЛЬ:              отсутствие специалиста;

                                      экспертные вопросы;

                                      иные причины.

 - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ:              отсутствие аппаратуры или методики;

                                      отсутствие специалиста;

                                      экспертные вопросы;

                                      иные причины.

 - ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ:      лечебные мероприятия (операции,

                                      манипуляции и т.д.);