Администрация города Нижнего Новгорода
_______________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
__________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время
составления акта)
Акт проверки
органом муниципального контроля гражданина
№ ______
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) муниципального
инспектора или муниципальных инспекторов, проводившего (их) проверку; в
случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его
уполномоченного и (или) законного представителя)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения в отношении объектов земельных отношений требований
законодательства Российской Федерации, законодательства Нижегородской области,
за нарушение которых законодательством Российской Федерации, законодательством
Нижегородской области предусмотрена административная и иная ответственность
(с указанием положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с
указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его
уполномоченного и (или) законного представителя)
"___" __________ 20__ г.
________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись(и) муниципального инспектора
или муниципальных инспекторов,
проводившего (их) проверку)