Администрация города Нижнего Новгорода
_______________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
__________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
Акт проверки
органом муниципального контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления,
юридического лица, индивидуального предпринимателя
№ _____
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" _______ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность ____
"___" _______ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность ____
(заполняется в случае проведения проверок обособленных структурных подразделений, филиалов, представительств юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность муниципального
инспектора или муниципальных инспекторов, проводившего(их) проверку; в
случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) органа государственной власти, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) органа местного самоуправления,
должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, ФИО индивидуального
предпринимателя или его уполномоченного представителя, ФИО уполномоченного представителя саморегулируемой организации(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения в отношении объектов земельных отношений требований законодательства Российской Федерации, законодательства Нижегородской области, за нарушение которых законодательством Российской Федерации, законодательством Нижегородской области предусмотрена административная и иная ответственность(с указанием положений (нормативных) правовых актов):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с
указанием реквизитов выданных предписаний):
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ___________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя органа
государственной власти, органа местного самоуп-
равления, юридического лица, индивидуального
предпринимателя,его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ___________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя органа
государственной власти, органа местного
самоуправления, юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти,
должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа местного самоуправления, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" __________ 20__ г.
________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись(и) муниципального
инспектора, муниципальных
инспекторов, проводившего(их)
проверку