По направлению ______________________________________________ Вашего района
(название учреждения)
направлен больной _________________________________________________________
(ф.и.о., возраст, адрес)
___________________________________________________________________________
с диагнозом _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N талона амбулаторного пациента _____________ N истории болезни ______
Прибыл (в стационар) "___" ____________ 20__ г.
Установлен диагноз: _______________________________________________________
Выявлены дефекты: 1. Обследование:
1.1. Лабораторная диагностика | 1.2. Лучевая диагностика |
1.1.1. анализы отсутствуют 1.1.2. анализы отсутствуют на инфекции (геп. В, С; RW; ВИЧ) 1.1.3. анализы представлены не в полном объеме для данной нозологической формы согласно стандарту 1.1.4. не соблюден срок действия анализов 1.1.5. нет даты исследований 1.1.6. не оформлена паспортная часть бланка 1.1.7. другие дефекты _______________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | 1.2.1. нет ФЛГ снимков и предыдущих ФЛГ 1.2.2. нет описания ФЛГ снимков 1.2.3. нет Re-грамм для данной нозологической формы согласно стандарту 1.2.4. Re-граммы не читаемы 1.2.5. нет даты исследований 1.2.6. расхождение Re-заключений 1.2.7. не произведена Re-скопия, -графия пищевода, желудка 1.2.8. не произведена ирригоскопия, -графия 1.2.9. другие дефекты _________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
1.3. Функциональная диагностика | |
А. ЭКГ, ЭКГ-МТ, АД-МТ А1. не оформлена паспортная часть А2. не распознаны нарушения ритма А3. не распознаны нарушения проводимости А4. не указаны ишемические изменения А5. исследование не проведено | Б. ЭХО ДКГ Б1. не оформлена паспортная часть Б2. неверно указаны параметры систолической и диастолической функции желудочка Б3. не распознаны пороки сердца Б4. не уточнены возможные зоны гипо- и акинезии Б5. исследование не проведено |
1.4. Другие обследования __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Диагноз | 3. Лечение |
2.1. отсутствует 2.2. не соответствует клинико-диагностическим данным 2.3. не соответствует общепринятым классификациям 2.4. установлен несвоевременно | 3.1. не указано 3.2. проводилось не в полном объеме 3.3. не соответствует диагнозу 3.4. не эффективно по управляемым причинам 3.5. не проведено |
4. Обоснованность направления | 5. Транспортировка |
4.1. не использованы все возможности обследования и лечения 4.2. инкурабельность 4.3. обращение по настоянию больного, родственников 4.4. нарушение этапности в лечении 4.5. несвоевременное направление при наличии показаний, повлекшее ухудшение состояния, удлинение срока ВН | 5.1. не транспортабелен 5.2. транспорт не выделен 5.3. транспорт не соответствует состоянию больного |
6. В направлении отсутствуют:
6.1. экспертный анамнез
6.2. данные о ВК при ВН > 30 дней
6.3. жалобы
6.4. анамнез
6.5. заключение районного специалиста
6.6. цель направления
6.7. указание к какому врачу направлен
6.8. подпись врача и ее расшифровка
6.9. подпись заведующего отделением и ее расшифровка
6.10. подпись председателя ВК и ее расшифровка
6.11. печать направившего учреждения
6.12. дата оформления направления
7. Другие дефекты _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Карта заполнена в _________________________________________________________
(указать структурное подразделение)
Врач _______________________ _______________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
Зав. отделением _________________________ _________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Зам. гл. врача ___________________________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата заполнения карты "___" _____________ 20__ г.
Контрольный талон к дефектурной карте N _______
(подлежит возврату в МО III уровня в 2-недельный срок со дня получения)
Наименование МО ___________________________________________________________
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Где были обсуждены выявленные дефекты _____________________________________
___________________________________________________________________________
Какие меры по устранению дефектов приняты, к лицам их допустившим _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Что, по вашему мнению, послужило причиной дефектов (невнимательность,
перегрузка в работе, незнание правил оформления направления в МО III
уровня, профессиональная некомпетентность и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный врач __________________________
Дата заполнения _______________________
Электронный текст документа
подготовлен ГК "Браво Софт и сверен по:
Эталонный банк данных правовой информации
Министерства здравоохранения Нижегородской области"
по состоянию на 13.04.2015 года