Форма заявления
пациента на включение в регистр больных с ХПН
Председателю диализной комиссии
Министерства здравоохранения
Нижегородской области от пациента
(Ф.И.О.) ________________________
_________________________________
_________________________________
дата рождения ___________________
адрес места регистрации _________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
адрес места жительства __________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
контактные телефоны _____________
_________________________________
_________________________________
Заявление
Прошу рассмотреть мои медицинские документы и внести меня в регистр
больных с хронической почечной недостаточностью.
Я информирован(а) о необходимости регулярного врачебного наблюдения,
проведения лабораторных и инструментальных исследований, выполнения
врачебных назначений на додиализном этапе лечения.
Я также информирован(а) о методах заместительной почечной терапии и их
возможных осложнениях.
Я согласен (согласна) на их проведение в случае наличия у меня
медицинских показаний.
Я уведомлен(а) о том, что для программного диализа необходим
регулярный приезд в отделение (центр) диализа не реже 3 раз в неделю, а
также о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности
проведения гемодиализа возникнут серьезные осложнения или смерть.
Подпись,
дата.
Электронный текст документа
подготовлен ГК "Браво Софт и сверен по:
Эталонный банк данных правовой информации
Министерства здравоохранения Нижегородской области"
по состоянию на 10.02.2015 года