О внесении изменений в постановление Правительства Нижегородской области от 5 сентября 2011 года № 698

В комиссию государственного казенного учреждения Нижегородской области
"Управление социальной защиты населения
____________________________________"
по присвоению звания
"Ветеран труда Нижегородской области"

от _______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ________________

_________________________________________,

паспорт __________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ______________________

_________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Нижегородской области" на основании прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________;

2) _______________________________________________________;

3) _______________________________________________________.

Даю согласие государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения _________________________________________________________"

_______________ (_________________________________________),

     (адрес)

министерству социальной политики Нижегородской области (г.Нижний Новгород, ул.Деловая, д.9) на сбор (обновление, изменение) и использование моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, регистрации по месту жительства, страховом стаже, СНИЛСе) при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда Нижегородской области" на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с Положением о порядке присвоения звания "Ветеран труда Нижегородской области".

                                                                                                       ________________
                                                          (дата)
                                                                                                                                               ________________
     (подпись)

Документы гр. _______________ приняты "____" ________ 20___ года.

     
                                                                       ____________________________________________________

               (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

___________________________________________________________

     линия отреза

     РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

Документы на присвоение звания "Ветеран труда Нижегородской области"

гр. ________________________ приняты "___" ______ 20___ года.

     
                                                                       ____________________________________________________

                  (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)